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ACTUALIDAD DE LA MUTUA

SU MUTUA LE OFRECE UN RESUMEN DEL REAL DECRETO 625-2014. GESTIÓN Y CONTROL PROCESOS IT

Autor:  Fraternidad-Muprespa - Dpto. de Relaciones con Asociados Comunicación
Fecha:  22/09/2014

En nuestra voluntad de mantenerle informado, a continuación le ofrecemos un resumen realizado por nuestro Centro de Asesoría y Servicios Jurídicos sobre el Real Decreto 625/2014, de 18 de Julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración (BOE 21-07-2014), que esperamos que resulte de su interés.

  • Esta norma ha entrado en vigor el día 1 de Septiembre de 2014.

  • Sustituye a partir de 1 de septiembre de 2014 al R/D 575/1997 de 28 de abril.

1. Ámbito de aplicación.

Lo dispuesto en esta norma se aplicará, durante los primeros 365 días, a los procesos de incapacidad temporal (IT), cualquiera que sea la contingencia y estén incluidos en cualquiera de los regímenes que integran el sistema de la Seguridad Social.

2. Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los procesos de incapacidad temporal.

La emisión del parte médico de baja es el acto que origina la iniciación de las actuaciones conducentes al reconocimiento del derecho al subsidio por IT.

En el caso de que la causa de la baja médica sea un accidente de trabajo o una enfermedad profesional y el trabajador preste servicios en una empresa asociada, para la gestión de la prestación por tales contingencias, a una mutua, o se trate de un trabajador por cuenta propia adherido a una mutua para la gestión de la prestación económica por IT derivada de las mismas contingencias, los correspondientes partes de baja, de confirmación de la baja o de alta serán expedidos por los servicios médicos de la propia mutua.

Con el fin de que las actuaciones médicas cuenten con el mayor respaldo técnico se pondrá a disposición de los médicos a los que competan dichas actuaciones tablas de duración óptima tipificadas por los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades, así como tablas sobre el grado de incidencia de aquellos procesos en las distintas actividades laborales. Es decir que las Tablas de duración óptima detallarán la duración óptima de los procesos patológicos y el grado de incidencia en la actividad laboral y en función de estos aspectos, el médico expedirá un parte de baja o de confirmación con una fecha estimada.

A estos efectos se establecen cuatro grupos de procesos en bajas en función de su duración:

  1. Duración estimada inferior a 5 días naturales, el facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja y el parte de alta en el mismo acto médico.

    El facultativo, en función de cuando prevea que el trabajador va a recuperar su capacidad laboral, consignará en el parte la fecha del alta, que podrá ser la misma que la de la baja o cualquiera de los tres días naturales siguientes a esta.

  2. Duración estimada de entre 5 y 30 días naturales, el facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja consignando en el mismo la fecha de la revisión médica prevista que, en ningún caso, excederá en más de 7 días naturales a la fecha de baja inicial. En la fecha de revisión se extenderá el parte de alta o, en caso de permanecer la incapacidad, el parte de confirmación de la baja. Después de este primer parte de confirmación, los sucesivos, cuando sean necesarios, no podrán emitirse con una diferencia de más de 14 días naturales.

  3. Duración estimada de entre 31 y 60 días naturales, el facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja consignando en el mismo la fecha de la revisión médica prevista que, en ningún caso, excederá en más de 7 días naturales a la fecha de baja inicial, expidiéndose entonces el parte de alta o, en su caso, el correspondiente parte de confirmación de la baja. Después de este primer parte de confirmación, los sucesivos, cuando sean necesarios, no podrán emitirse con una diferencia de más de 28 días naturales.

  4. Duración estimada de 61 o más días naturales, el facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja en el que fijará la fecha de la revisión médica prevista, la cual en ningún caso excederá en más de 14 días naturales a la fecha de baja inicial, expidiéndose entonces el parte de alta o, en su caso, el correspondiente parte de confirmación de la baja. Después de este primer parte de confirmación, los sucesivos, cuando sean necesarios, no podrán emitirse con una diferencia de más de 35 días naturales.

    Siempre que se produzca una modificación o actualización del diagnóstico, se emitirá un parte de confirmación que recogerá la duración estimada por el médico que lo emite. Los siguientes partes de confirmación se expedirán en función de la nueva duración estimada.

3. Declaraciones médicas de alta.

En todo caso, el facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, expedirá el parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral.

  1. Cuando la alta médica sea expedida por un inspector médico, durante los 180 días naturales siguientes, sólo las entidades del sistema podrán emitir una nueva baja por igual o similar patología.

  2. En los procesos de IT derivados de contingencias profesionales (CP), en trabajadores protegidos por las Mutuas, estarán facultados para emitir el alta médica los facultativos de las Mutuas.

  3. El alta médica determina la obligación de que el trabajador se incorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que se produzcan los efectos del alta.

  4. Se mantiene el plazo de 24 h que tiene el trabajador para presentar el parte de alta ante la empresa. Si se hubiera finalizado la relación laboral con la empresa, el parte de alta deberá presentarse directamente ante la entidad Gestora o Mutua.

  5. Se traslada a esta nueva redacción, la obligación de la empresa de transmitir los partes de alta por Sistema RED, en el plazo no superior a 3 días hábiles desde su recepción. Su incumplimiento de dicha obligación es una infracción tipificada en la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social y que puede conllevar la suspensión de la colaboración obligatoria de la empresa en el pago delegado de la prestación de IT.

  6. Se establece una nueva obligación a la Mutua de notificar a la empresa la extinción del derecho, su causa y la fecha de efectos de la misma.

4. Seguimiento y control de la prestación económica y de las situaciones de incapacidad temporal.

El INSS, el ISM, en su caso, y las mutuas, a través de su personal médico y personal no sanitario, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de la IT objeto de gestión, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja.

5. Informes complementarios y de control.

Se sigue manteniendo la obligación de cumplimentar periódicamente unos informes médicos complementarios. Esta obligación incumbe únicamente a los médicos del SPS y en relación a los procesos cuya gestión incumbe al SPS.

Estos informes serán accesibles para los médicos inspectores del INSS e ISM y a los facultativos de las Mutuas respecto de los procesos de los trabajadores protegidos con ellas.

6. Propuestas de alta médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de contingencias comunes.

  1. En los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias comunes cuya cobertura corresponda a una mutua, cuando ésta, a la vista de los partes médicos de baja o de confirmación de la baja, de los informes complementarios o de las actuaciones de control y seguimiento que desarrolle, considere que el trabajador puede no estar impedido para el trabajo, podrá formular, a través de los médicos adscritos a ella, propuestas motivadas de alta médica, a las que acompañará los informes y pruebas que, en su caso, se hubiesen realizado. Las mutuas comunicarán simultáneamente al trabajador afectado, para su conocimiento, que se ha enviado la propuesta de alta.

  2. Las propuestas de alta de las mutuas se dirigirán a las unidades de la inspección médica del servicio público de salud, quienes las remitirán inmediatamente a los facultativos o servicios médicos a quienes corresponda la emisión de los partes médicos del proceso. Estos facultativos deberán pronunciarse bien confirmando la baja médica, bien admitiendo la propuesta, a través de la expedición del correspondiente parte de alta médica. En el caso de que se confirme la baja, se consignará el diagnóstico, el tratamiento médico dispensado, las causas que justifican la discrepancia y se señalarán las atenciones y los controles médicos que se considere necesario realizar. La inspección médica trasladará a la mutua este informe junto con la actuación realizada en el plazo máximo de 5 días desde la recepción de la propuesta de alta. En el caso de que la inspección médica del correspondiente servicio público de salud no reciba contestación de los facultativos o de los servicios médicos, o en caso de discrepar de la misma, podrá acordar el alta médica, efectiva e inmediata. En todo caso, la inspección comunicará a la mutua, dentro del plazo de los 5 días siguientes a la fecha de recepción de la propuesta de alta, la actuación realizada junto con los informes que el facultativo hubiera remitido.

  3. Cuando la propuesta de alta formulada por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de 5 días establecido en el apartado anterior, la mutua podrá solicitar el alta al INSS o, en su caso, al ISM, de acuerdo con las competencias previstas en la disposición adicional quincuagésima segunda de la Ley General de la Seguridad Social. La entidad gestora resolverá en el plazo de 4 días siguientes a su recepción. El INSS y, en su caso, el ISM, realizarán el seguimiento del comportamiento del nuevo procedimiento de gestión y control de los procesos por IT.

7. Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal.

  • El servicio público de salud, el ISM o las mutuas, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el INSS la revisión de la consideración inicial de la contingencia.

  • El facultativo de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el INSS.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos. La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.

8. Tramitación de los partes médicos y expedición de altas médicas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina.

  1. El facultativo que expida los partes médicos de baja, confirmación y alta entregará al trabajador dos copias del mismo, una para el interesado y otra con destino a la empresa.

    En el plazo de 3 días contados a partir del mismo día de la expedición de los partes médicos de baja y de confirmación de la baja, el trabajador entregará a la empresa la copia destinada a ella. No obstante, si durante el período de baja médica se produjese la finalización del contrato de trabajo, el trabajador vendrá obligado a presentar ante la entidad gestora o la mutua, según corresponda, en el mismo plazo de 3 días fijado para la empresa, las copias de los partes de confirmación de la baja.

    Dentro de las 24 horas siguientes a su expedición, el parte médico de alta con destino a la empresa, será entregado por el trabajador a la misma o, en los casos indicados de finalización del contrato, a la entidad gestora o mutua.

    El servicio público de salud o, en su caso, la mutua, remitirán los partes médicos de baja, confirmación y alta, al INSS, por vía telemática, de manera inmediata, y, en todo caso, en el primer día hábil siguiente al de su expedición.

  2. Las empresas tienen la obligación de remitir al INSS, con carácter inmediato y, en todo caso, en el plazo máximo de 3 días hábiles contados a partir de la recepción del parte presentado por el trabajador, a través del sistema de Remisión Electrónica de Datos (RED), los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta que les presenten los trabajadores, cumplimentados con los datos que correspondan a la empresa.

    El incumplimiento de la citada obligación podrá constituir, en su caso, una infracción de las tipificadas en la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social (RDL 5/2000).

  3. El INSS dará el trámite que corresponda a los partes médicos destinados a él mismo y, a su vez, también mediante los medios informáticos establecidos y distribuirá y reenviará de manera inmediata, y, en todo caso, en el primer día hábil siguiente al de su recepción, los partes destinados al ISM y a las mutuas, según la entidad a quien corresponda la gestión del proceso.

  4. La no remisión de los partes médicos al INSS, podrá dar lugar a que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, a propuesta de la entidad gestora o de la mutua, deje en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en el pago delegado de las prestaciones económicas por incapacidad temporal.

    De la suspensión acordada se dará traslado a la Tesorería General de la Seguridad Social, así como a la entidad gestora o mutua.

  5. Cuando, el parte médico de alta sea expedido por el inspector médico adscrito al INSS o, en su caso, al ISM, estos trasladarán de manera inmediata y, en todo caso, en el primer día hábil siguiente al de dicha expedición, una copia del parte al correspondiente servicio público de salud para su conocimiento y otra copia a la mutua, en el caso de trabajadores protegidos por la misma, con la finalidad de que esta dicte acuerdo declarando extinguido el derecho por causa del alta, sus motivos y efectos, y notifique el acuerdo a la empresa. Asimismo, el inspector médico entregará dos copias al trabajador, una para conocimiento del mismo y otra con destino a la empresa, expresándole la obligación de incorporarse al trabajo el día siguiente al de la expedición.

  6. Cuando en un proceso de IT se haya expedido el parte médico de alta por el INSS o, en su caso, por el ISM, a través de los inspectores médicos adscritos a dichas entidades, durante los 180 días naturales siguientes a la fecha en que se expidió el alta, serán estas entidades las únicas competentes, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica por la misma o similar patología.

9. Requerimientos a los trabajadores para reconocimiento médico.

  1. El INSS o, en su caso, el ISM, podrá disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por los inspectores médicos de dichas entidades gestoras. Igual facultad corresponderá a las mutuas, respecto de los beneficiarios de la prestación económica por IT derivada de contingencias comunes incluidos en su ámbito de gestión, para que sean reconocidos por los médicos dependientes de las mismas.

  2. La citación a reconocimiento médico a que se refiere este artículo habrá de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de 4 días hábiles.

    En dicha citación se le informará de que en caso de no acudir al reconocimiento, se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que si la falta de personación no queda justificada en el plazo de 10 días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del derecho al subsidio.

    Si el trabajador justificara, antes de la fecha fijada para el reconocimiento médico o en ese mismo día, las razones que le impiden comparecer al mismo, la entidad gestora o mutua, podrá fijar una fecha posterior para su realización, comunicándolo al interesado con la antelación mínima ya indicada.

  3. Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento médico por una mutua, no acuda al mismo en la fecha fijada, aquella acordará la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, lo que comunicará inmediatamente al interesado indicándole que dispone de un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificarla.

    La entidad gestora o la mutua comunicará la suspensión acordada por vía telemática a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

  4. Si el trabajador justifica su incomparecencia dentro de los 10 días hábiles siguientes a la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico, el director provincial del INSS o del ISM dictará nueva resolución, o la mutua nuevo acuerdo, dejando sin efecto la suspensión cautelar, y procederá a rehabilitar el pago de la prestación con efectos desde la fecha en que quedó suspendida. En estos casos la entidad gestora o mutua, en el plazo de 15 días siguientes a la fecha en que se dicte la resolución o acuerdo, pagará directamente al trabajador el subsidio correspondiente al período de suspensión. Asimismo, comunicará a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social la resolución o acuerdo por la que la suspensión queda sin efecto, informando de la fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

  5. Transcurridos 10 días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por la mutua correspondiente, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, la mutua acordará la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicho acuerdo se notificará al interesado. La mutua comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

10. Otras obligaciones.

Se establece la obligación de conservación de expedientes administrativos durante 5 años, también se establecen normas sobre reclamaciones por actuaciones de las Mutuas y también modificación de los plazos en los procesos de alta, así el interesado podrá instar la disconformidad del alta médica en el plazo de 10 días hábiles siguientes a su notificación, en la que manifestará los motivos.


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