Documento oficial expedido polo facultativo que realizou o recoñecemento do traballador que sufriu o accidente de traballo ou enfermidade profesional polo que se decreta a condición de baixa (contén o diagnóstico, a descrición da limitación da capacidade funcional e a probable duración do proceso patolóxico).

Este informe médico:

• Ocasiona a iniciación de actuacións conducentes á declaración ou denegación do dereito á subvención.
• Debe ir precedido dun recoñecemento médico que permita a determinación obxectiva da incapacidade temporal para o traballo normal.
• Completarase por cuadriplicado:
  • O orixinal, destinado á Inspección dos Servizos de Saúde da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo Servizo Público de Saúde, e a copia que deberá remitir por esta, no prazo de 5 días, á entidade xestora ou, se é o caso, á Mutua de Accidentes de Traballo e Enfermidades Profesionais da Seguridade Social, deberán conter o diagnóstico, a descrición da limitación na capacidade do traballador e a duración probable da función do proceso laboral.

Se o facultativo que emite o informe non puidese determinar a entidade xestora ou colaboradora, entregaralle ao traballador, en sobre pechado, a copia destinada a ditas entidades, para que poida remitirlla directamente no prazo de 5 días, polo medio máis axeitado, ou ben presentala na propia empresa xunto coa copia sinalada no apartado seguinte.

• Os outros dous exemplares serán entregados polo facultativo ao traballador, quen conservará un exemplar para si e remitirá o outro á empresa no prazo de 3 días desde a data da súa expedición. Pola súa banda, a empresa remitirá a copia, unha vez cuberta, asinada e selada, á Entidade Xestora ou á Mutualidade, se é o caso, no prazo de 5 días contados desde o día da súa recepción, salvo que a dita empresa asumise o pagamento da prestación, derivada de continxencias comúns, en réxime de colaboración voluntaria.
Os servizos médicos da Mutua de Accidentes de Traballo e Enfermidades Profesionais da Seguridade Social, cando a causa da baixa sexa por accidente de traballo ou enfermidade profesional e o traballador preste servizos a unha empresa que teña concertada a protección para tales continxencias cunha Mutua, ou sexa traballador por conta propia que teña concertada tamén a cobertura de prestacións económicas de incapacidade temporal cunha Mutualidade. Nestes casos, non será necesario enviar copias da acta de baixa á Inspección Sanitaria do Servizo Público de Saúde correspondente, nin á Entidade Xestora.