Self-Insuring Disease Part

Part of Occupational Illness for self-insurance companies (PEP)

In order to process the occupational disease report administratively, you must complete all the fields marked with an asterisk that make up the form and accept the data protection clause.

Remind you that you must send this completed form to the Mutual Fund within three business days.

You can also go to the occupational disease report by clicking on the link below

Occupational Disease Report for associated companies (PEP)

  1. Datos personales
  2. Datos médicos
  3. Datos facilitados por la empresa
  4. Confirmación
Persona que realiza el trámite
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Datos del trabajador
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Código de Cuenta de Cotización - C.C.C. Será introducido sin espacios, barras, puntos o cualquier otro carácter. Ej.: 01123456742.
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Indicar la provincia en la que se tramita el expediente del trabajador. En caso de desconocerla seleccione la provincia del C.C.C. en la que está dado de alta el trabajador.